나도 모르는 고지의무 위반… 자칫 보상 못 받을 수 있다

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김덕용의 바른 보험

단순 진료라 생각했지만 차트상 내용이 달라… 보험사는 고지의무 위반으로 본다.

김덕용 필진페이지 + 입력 2020-05-10 11:31:46

돌다리도 두들겨 보라 했다. 보험 계약을 하기에 앞서 계약 전 알릴의무 사항을 보험사에 성실히 고지해야 하는 것은 보험을 가입하고자 하는 소비자라면 얼마나 중요한지 잘 알고 있을 것이다. 그래서 문제가 생기지 않도록 자신의 병원 진료 기록이나 진단받은 내용들을 비롯 치료했던 이력들을 꼼꼼히 체크하여 고지를 하고 보험 가입을 한다. 그런데 가끔 안타깝게도 나도 모르게 알릴의무 고지사항을 위반하는 경우가 있어 주의를 해야 한다고 당부한다. 특히 유병자보험의 가입을 앞두고 있는 분들께 특히나 더 강조한다. 그 이유는 몇 개 안되는 간편한 항목임에도 불구하고 생각하지 못한 변수가 있을 수 있기 때문이다.

얼마 전 필자의 고객분께서 암진단금을 보험사로부터 수령을 한 사례가 있었다. 하지만 수령 과정 중 보험회사로부터 보험금을 지급할 수 없다는 얘기를 최초 접했었다. 계약 전 알릴의무 사항을 위반했다는 이유에서다. 그래서 사유를 물었더니 보험 가입 3개월 이내에 차트상 위 내시경 검사소견이 있었고 이는 3개월 이내 재검사 소견을 받은 것이라고 보기 때문에 위반을 했다고 하는 것이었다.

고객은 무척 당황해했다. 당시 건강검진을 받은 후 고지혈증 약을 주기적으로 수령하는 병원에 방문하여 건강검진 시 특별히 이상은 없었지만 속이 조금 불편한 것 같기도 하다는 말을 했더니 의사가 다른 특별한 말은 하지 않았고 같은 증상이 지속되면 나중에 진료 한 번 보라고만 했다는 것이다. 그냥 지나가는 말로 아무 생각없이 했던 말이었고 흔히 자연스레 의사와 주고받을 수 있었던 그런 대화였다고 했다.

그런데 당시 의료차트를 확인해본 결과 의사가 위내시경 검사 권유에 대한 부분을 기록해 놓았던 것이다. 환자에게 특별한 말은 하지 않고 차트 상에만 기록해 놓은 것이었다. 그러니 당연히 필자가 보험 가입에 앞서 여쭈어 보았을 때 해당 질문 항목에 대해서 자신있게 “아니오”라고 답변을 한 것이었다. 따지고 보면 계약 전 알릴의무 위반 사항은 맞지만 보험 가입자 입장에서는 충분히 억울할 수 있는 경우였다.

결국 보험사와 협의 끝에 어렵게 보험금을 수령할 수 있었지만 자칫 보상도 받지 못하고 심지어는 계약해지를 당할 수가 있었던 상황이었다. 이런 부분은 실제 소비자가 보험사를 상대로 싸우려고 하면 해결이 쉽지는 않다. 보험사 입장에서는 보험금을 지급하지 않으려고만 하기 때문이다. 그런데 보험을 가입한 입장에서는 정말 억울할 수 밖에 없는 상황 아닌가. 그래서 강력히 항의를 하고 문제를 해결할 수 있었다.

매번 상담을 할 때마다 “계약 전 알릴의무사항”의 중요성에 대해서 강조 또 강조한다. 하지만 사람이 하는 일이다 보니 생각하지 못한 변수가 발생할 때가 있다. 이번 사례가 그런 경우였다. 유병자 보험이라는 특성 때문에 몇 가지 안되는 항목에 특별히 해당하는 것이 없다고 생각을 한 것이 문제라면 문제가 되겠지만 한 번 더 병원 기록에 대해 유심히 살펴봐야 할 필요성이 있다는 것을 느끼게 해준 사례였다. 그래서 특별히 병원을 방문하지 않았다면 모를까 3개월내에 병원을 방문한 적이 있다면 한 번쯤은 차트를 살펴보는 것도 나쁘지 않다고 조언을 하고 있다.

유병자보험이 아닌 일반 보험 가입의 경우도 마찬가지다. 3개월 이내 질병의심소견으로 인해 문제가 발생하는 경우를 많이 봐왔다. 물론 서류상에는 진단서나 소견서를 발급받은 경우로 제한을 두고 있지만 일반 보험 가입자들은 그 기준을 명확히 인지하지 못해 놓치는 경우가 많다. 계약 전 알릴의무 사항에 관한 고지의무 위반은 가입할 때 몰랐다고 얘기해서 해결될 문제가 절대 아니다. 보상을 진행하는 과정에서 의료차트에 기록된 것과 의사가 말을 했던 내용들이 상이한 경우를 정말 많이 봐왔다. 이 부분에 대해서는 사실 보험가입자가 챙겨야 하는 부분이다. “별 거 아닙니다”, “한 번 지켜보죠” 라는 의사의 말은 보험 가입을 앞둔 상황이라면 제일 귀 기울여 체크해야 하는 말 중 하나라는 사실을 인지했으면 좋겠다.

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