질병분류 변경됐다면 보험약관 확인 필수

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약관 규정따라 보험금 지급여부 달라져
납입최고 시 전자문서 수신 허용되기도

이세희 기자 기자페이지 + 입력 2025-06-25 13:03:33

▲ 가입 당시 질병분류가 진단 시점에 와서 달라졌다면 보험약관을 꼼꼼히 살펴야 한다. 또 보험 가입 시점에 각 보험기간의 보장대상에 본인이 대비하고자 하는 질병이 포함되는지 정확히 확인해야 한다. 챗GPT 이미지 생성

# A는 2009년 암 치료 특약에 가입했고 최근 요로상피성 유두종 진단을 받아 경계성 종양 관련 보험금을 청구했다. 가입 당시 요로상피성 유두종은 ‘경계성 종양’이었으나 현재는 질병분류가 변경돼 ‘양성신생물’에 해당한다.

# B는 최근 다발성 골수종(암) 진단을 받고 보험금을 청구했다. 가입해 둔 연금보험에 암 진단 특약이 있어 보험사에 보험금을 청구했다.

A는 보험금을 받을 수 있지만 B는 보험금을 받을 수 없다. 가입 당시 질병분류가 진단 시점에 와서 달라졌다면 보험약관에 따라서 지급 여부가 결정되기 때문이다.

▲ 금감원이 25일 공개한 1분기 주요 민원분쟁 사례 5개 중 3개 이상이 보험 상품과 관련된 것으로 나타났다. 금감원은 보험가입자들에게 상품의 약관을 정확히 확인할 것을 당부했다. 금융감독원

금융감독원이 25일 공개한 1분기 주요 민원분쟁 사례 5개 중 3개 이상이 보험 상품과 관련된 것으로 나타났다. 금감원은 보험 가입자들에게 상품의 약관을 정확히 확인할 것을 당부했다.

A의 보험사는 보험금 지급을 거절했다. 요로상피성 유두종이 계약 당시에는 ‘경계성종양’에 해당했지만 진단 시점에는 질병분류가 변경돼 ‘양성신생물’에 해당된다는 이유에서다.

그러나 금감원은 해당 특약에 경계성종양이 보험금 지급대상 질병으로 규정돼 있고 판단시점 등에 대해서는 별도 조항이 없기 때문에 보험금이 지급돼야 한다고 판단했다. 별도 조항이 없다면 ‘계약 당시’의 질병분류를 기준으로 보험금 지급여부를 결정해야 한다는 것이다.

B는 보험금을 받을 수 없다. B가 보험 보장이 되지 않는 기간에 암 진단을 받았기 때문이다. B가 가입한 연금보험은 연금수령 전(1보험기간)에는 보험료를 납입하면서 질병보험 보장이 되고 연금수령 기간(2보험기간)에는 보험료 납입과 질병보험 보장이 없는 상품이다. B는 2보험기간에 암을 진단받았으므로 금감원은 보험사의 보험금 미지급 결정이 부당하지 않다고 봤다.

A의 사례처럼 질병분류가 변경된 경우에는 약관에서 KCD(한국표준질병·사인분류)의 적용 기준을 계약 시점으로 하는지 진단 시점으로 하는지에 따라 질병의 보험보장 여부가 달라진다. 또 B의 경우처럼 보험 기간별로 선택 특약에 차이가 있을 수 있다. 그러므로 보험 가입 시점에 각 보험기간의 보장대상에 본인이 대비하고자 하는 질병이 포함되는지 정확히 확인해야 한다.

보험상품에 따라 등기우편이 아닌 전자문서로 보험료 독촉(납입최고)을 할 수 있는 경우도 있다. 보험사는 보험료가 미납된 경우 납입최고를 하고 이후에도 보험료가 미납되면 보험계약을 해지할 수 있다.

C는 실손보험의 보험료를 미납했고 보험사는 C에게 카카오톡 전자문서로 보험료 납입최고를 한 뒤 보험을 해지했다. C는 전자문서를 보지 못했다며 보험계약 해지가 부당하다고 주장했다. 그러나 금감원은 보험사의 손을 들어줬다. C가 가입한 보험은 전자문서로 납입최고를 할 수 있는 상품이었고 전자문서 유통 증명서를 확인한 결과 C가 카카오톡 납입최고 전자문서 발송 당일에 해당 문서를 수신·열람한 것으로 확인됐기 때문이다.

이세희 기자 saylee@skyedaily.com 기자페이지 +

#금융감독원 #금감원 #보험민원

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