외모 개선과 질병 치료 사이… 실비보상 가능 기준은

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김덕용의 바른 보험

안검하수·비중격만곡증·피부리쥬에이드 시술이 대표적 사례

김덕용 필진페이지 + 입력 2023-03-28 08:20:16

보상받으려고 실비보험에 가입했는데 예기치 못한 일이 생겼을 때 해당 의료행위에 관해 치료 목적으로 볼 수 없고 외모 개선에 해당된다면서 보험회사로부터 보상해 줄 수 없다는 통보를 받는다면 어떤 기분일까. 배신감은 물론이고 보험에 대한 신뢰도가 하락하는 것은 당연한 일일 것이다.

보통은 이런 경우가 흔하지 않다고 하지만 보험설계사로 13년 남짓 일하면서 이와 관련된 수많은 사례를 겪어 왔다. 물론 보상받는 것에는 큰 문제가 없이 잘 해결했지만 가끔 말할 수 없을 정도로 불편한 사례도 있었다. 조금은 억지스러운 치료행위도 있었기 때문이다. 하지만 개인적인 경험에서 그런 건 소수에 불과할 뿐이고 보통은 가지고 있는 질병으로 고통받아 치료를 목적으로 실비보험을 선택한 사람들이 더 많기 때문에 보험사와 마찰이 생긴다 해도 질병 치료의 목적이라는 명확한 근거를 주치의에게 기록해 달라고 한다면 큰 문제는 없을 것이라고 조언하고 싶다.

그렇다면 위의 경우에 해당하는 사례에는 도대체 어떤 것들이 있을까. 대표적으로 안검하수로 인한 쌍꺼풀 수술과 비중격만곡증으로 인한 코 수술, 피부의 건조증·홍조증·아토피 피부염등으로 인한 리쥬에이드 시술 등이 있다. 물론 그 외 사례들도 있다고 하지만 지금 이야기하는 이 세 가지는 보험회사 입장에서 실비보험 보상과 관련해 외모 개선의 목적이냐 아니면 치료 목적이 될 수 있느냐를 두고 생각보다 자주 고객과 실랑이를 벌이는 항목인 것으로 알고 있다.

그럼 누구의 말이 옳은 것일까. 보험설계사의 시각에서 봤을 때 보험회사의 나름 합리적 의심이라는 부분을 이해할 수는 있지만 보험금을 청구한 피보험자들의 상황을 놓고 봤을 때는 누가 봐도 치료 목적이기 때문에 보상받을 수 있다는 입장에 좀 더 무게를 두게 된다. 누구의 편을 드는 건 아니다. 사실 실비보험의 보상을 두고도 블랙 컨슈머가 있다는 것을 잘 알고 있기 때문에 보험회사의 입장도 이해가 된다. 하지만 치료 목적인 경우까지 의심부터 하고 보는 것은 결코 좋지 않다고 본다.

그동안 많은 고객들과 보상과 관련된 이야기를 해 왔다. 병원에 가기 전 필자에게 문의해 오는 경우도 많다. 그리고 대화를 나누는 중 부당한 이익이라고 하기는 그렇지만 잿밥에 관심이 있어 의료행위를 선택해도 되는지에 대해서 양심적으로 먼저 물어보는 고객들도 꽤 있다. 아무래도 “병원에서 OO치료를 위해서 OO처리하면 실비보상이 가능하다”라는 안내를 받는 경우가 많다 보니 양심상 병원 측의 안내대로 치료하고 보상받는 게 맞는 것인지를 묻는 것이다. 이런 경우 정말 해당 증상 또는 질병으로 치료를 하는 것이 맞다 판단되면 치료를 하고 떳떳하게 보상을 받으면 된다. 하지만 미용 또는 외모 개선의 목적이라면 양심의 선택에 맡기겠다고 조언을 한다.

외모 개선과 질병 치료의 목적은 어떻게 보면 말장난 같기도 하다. 글자 하나의 차이로 보상 여부가 결정되는 경우가 있기 때문이다. 그래서 만약 진정 치료 목적으로 해당 시술을 받은 것이고 이에 관해 부담스러운 비용을 실비보험으로 어느 정도 해결하고 싶다면 병원 측에 치료 목적에 관한 명확한 근거를 기재해 달라고 요청하는 것이 좋다. 근래에는 그동안 수많은 분쟁이 있었던 사례들의 경우 병원에서 알아서 처리를 해 주는 경우도 있지만 큰 대학병원이나 보수적인 의사의 경우에는 다소 의견에 차이가 있을 수 있으니 미리 의논하고 확인해 볼 것을 조언하고 싶다.

김덕용 필진페이지 +

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