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앞으로 보험회사가 소비자에게 불리하게 보험금 심사기준을 바꾸려면 피보험자에게 사전에 안내해야 한다. 기존에는 보험사가 대법원 판결이나 금융당국 판단 등을 반영해 보험금 지급 기준을 바꿔도 소비자에게 미리 알릴 의무가 없었다. 이 때문에 소비자가 기존 지급 관행을 믿고 치료를 받은 뒤 보험금 청구 단계에서야 지급 거절 사실을 알게 되는 사례가 적지 않았다.
금융감독원은 “보험금 심사기준 변경 사실을 소비자에게 사전에 안내하도록 하는 행정지도를 22일부터 시행한다”고 21일 밝혔다. 이번 조치는 금융소비자보호 개선 로드맵 추진 과제의 하나다.
금감원은 보험금 심사기준 변경 과정에서 소비자의 알 권리를 강화하고 보험금 관련 분쟁을 줄이기 위해 안내의무와 내부통제를 함께 강화하기로 했다. 보험회사는 대법원 판결, 금감원 분쟁조정위원회 결정, 금융·보건당국의 유권해석이나 행정지도 등에 따라 중요한 심사기준을 바꾸는 경우 소비자에게 사전에 알려야 한다. 다만 소비자에게 유리한 심사기준 변경이나 보험사기 방지를 위한 심사 강화처럼 소비자 피해 우려가 낮은 변경사항은 안내 대상에서 제외한다.
보험회사는 중요한 심사기준 변경이 적용되는 모든 보험계약의 피보험자에게 알림톡·앱 푸시·문자메시지 등 2개 이상의 채널로 개별 안내하고 홈페이지에도 관련 내용을 공시해야 한다. 구체적으로 심사기준 변경의 근거와 취지, 변경 내용, 적용 시점, 문의 연락처 등이 들어가야 한다. 변경한 심사기준은 소비자 안내일로부터 최소 3영업일이 지난 뒤 적용할 수 있다. 안내일 이전이나 3영업일 경과 전 발생한 보험사고는 기존 기준을 적용해 보험금을 지급해야 한다. 소비자가 의료행위를 이용하기 전에 변경 사실을 알 수 있도록 하겠다는 취지다.
보험회사 내부 절차도 강화한다. 보험회사는 소비자에게 불리한 모든 보험금 심사기준 변경에 대해 표준화된 심의절차를 거쳐야 한다. 보험금 심사, 소비자보호, 법무 담당 임원이 심의에 참여해야 하고, 임원 이상이 최종 결재해야 한다. 준법감시인의 견제 기능도 반영해야 한다.
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안건을 위원회에 올리기 전에는 소비자보호 부서와 법무 부서, 보험금 심사부서가 사전 검토 해야 한다. 소비자보호 부서는 심사기준 변경으로 예상되는 민원·분쟁 규모와 소비자 영향 등을 살피고, 법무·심사부서는 관련 법령과 판례, 금융감독 행정지도, 내규와의 정합성을 검토한다.
이번 안내의무는 보험금 심사기준 변경으로 소비자 피해가 발생할 우려가 있는 모든 보험상품에 적용한다. 다만 연금보험, 퇴직보험, 보증보험, 재보험은 제외한다. 특히 실손의료보험은 보험업감독업무시행세칙 개정해 이미 지난달 6일부터 시행하고 있다.
금감원은 이번 제도 개선으로 소비자가 보험금 청구 이후에야 변경된 심사기준을 알게 되는 정보 비대칭 문제가 완화될 것으로 기대했다. 소비자는 치료나 보험금 청구 전 지급 가능성을 예측할 수 있고, 보험회사는 심사기준 변경 과정에 소비자 관점을 반영해 심사의 객관성과 투명성을 높일 수 있다.
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