[김덕용의 바른 보험] 내 아이 언어치료 실손보험 혜택 무엇이 문제일까

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일부 이기적인 보험금청구로 인해 미꾸라지가 물을 흐리는 꼴

김덕용 필진페이지 + 입력 2024-04-23 10:57:22

약 2년 전 유사한 내용의 칼럼을 썼다. 아이가 또래보다 말이 조금 늦거나 발음이 잘 안된다는 이유로 내원해 각종 검사를 하고 언어치료를 받는 경우의 이야기다. 그 과정에서 실손보험 혜택을 받기 위해 질병코드를 부여하는 것처럼 의심이 되는 상황에 대해 논하는 내용이었다. 역시 이 문제는 현재 보험사에서 예의주시해 바라보는 보험금청구 건으로 떠올랐다. 도대체 무엇이 문제이길래 이렇게까지 언어치료에 대한 보험금 지급이 도마 위에 올라 논란이 되고 있는 것일까.

이 논란에 대해 이해하려면 먼저 질병코드 R과 F로 시작되는 진단명에 대한 부분부터 짚고 넘어가야 한다. 먼저 R로 시작하는 질병코드의 경우 R47~R49에 해당하는 말하기 및 음성에 관한 증상 및 징후에 관한 내용이 있다. 이 중 R47의 내용 중 기타 및 상세불명의 언어장애라고 칭하는 R47.8 코드가 있는데 이 코드를 진단받았을 경우에는 실손보험 혜택을 받을 수 있게 된다. (R코드는 실손보험 보상 대상이다.) 이와 달리 정신발달장애로 분류되는 질병 코드 F로 시작하는 언어장애에 관한 진단을 받았을 경우는 실손보험의 약관 내용에 기인해 보장 대상에서 제외할 수 있게 된다. (F80-말하기와 언어의 특정 발달장애) 즉, 이 두 질병코드의 보장 여부 차이로 보험금 지급에 대한 입장 차이가 발생하고 있는 것이다. 과거에도 충분히 문제가 될 수 있다는 것에 대해 심히 우려했는데 이제는 걷잡을 수 없을 정도가 된 것 같다.

필자 입장에서는 조심스럽지만 합리적 의심이라 생각하고 있다. 모두가 그렇지는 않겠지만 일부 눈살을 찌푸리는 병원들의 치료 사례를 직간접적으로 상담 현장에서 접하고 있기 때문이다. 무엇보다 과잉진료라고 하기는 그렇지만 실손보험 혜택을 받을 수 있다는 것에만 집중한 치료라고 의심이 드는 경우들이 종종 있다.

실제 한 언어치료 센터를 총괄로 관리하며 치료도 하는 언어치료사와 상담하던 중 들은 내용이다. 병원에서 언어치료사로 근무하다가 센터로 옮기게 되면 무엇보다 치료기록에 관한 내용을 기재하는 것에 있어서 크게 고민하지 않아서 편하다고 이야기하는 치료사들이 있다고 했다. 말 그대로 실손보험 혜택을 위해 피해야 하는 단어나 언급하지 말아야 하는 문장들이 있다는 것인데 실손보험 혜택을 받아야 병원 입장에서는 한 명의 환자라도 더 받을 수 있는 입장이다 보니 이런 부분들을 종합적으로 모아놓고 보면 합리적인 의심이 든다고 이야기하는 것이다.

한편 상담치료를 하면서 F코드를 받게 되면 실손보험 혜택을 못 받기 때문에 장애등록을 해야 하는 상황임에도 최대한 미루는 이들도 있다고 했다. 물론 적잖은 치료비 부담으로 어쩔 수 없이 하는 선택이라고 할 수밖에 없겠지만 이러한 모든 것들을 보험사들도 이제 가만히 지켜만 보고 있지 않겠다는 입장이 된 것이다.

R코드를 진단받고 나서 1~2년 언어치료를 잘 받고 있는 도중 보험사로부터 조사를 나가겠다고 통보받는 이들이 갈수록 많아지고 있는 것 같다. 필자의 유튜브 영상을 접하고 문의하는 이들의 이야기를 들어보면 대부분 보험사에서 F코드로 볼 수밖에 없다고 판단해 앞으로 보험금 지급을 하지 않겠다고 통보했다는 내용이다.

아이의 상황에 따라 차이는 있을 수 있겠지만 가끔 실손보험 혜택도 되니까 가벼운 마음으로 치료를 받아왔다고 이야기하는 이들이 있기도 하다. 결국 이런 사례들이 계속해서 늘어나고 실손보험 혜택을 받게 해줌으로써 환자를 유치하려는 일부 병원들이 사라지지 않는다면 이 문제는 갈수록 가입자와 보험사 간의 더 큰 갈등을 빚는 문제로 남을 수밖에 없을 것이다.

결과적으로 ‘착한 소비자’만 또 피해를 보게 될 것이다. 현재 인터넷 검색창에 ‘언어치료 R코드’라고 검색으로 하면 언어치료로 실손보험 혜택 받는 방법을 홍보하거나 그 내용을 공유하는 글을 어렵지 않게 찾을 수 있다. 단순히 내가 왜 보상을 받지 못하는 피해를 입고 있을까 고민하는 것은 어찌 보면 당연하겠지만 무엇보다 앞서 거론한 바와 같이 현재 언어치료 실손보상에 관한 문제의 경우 이기적인 악용을 의심해 볼 수 있는 사례들이 늘어나고 있다는 것부터 인지하고 대처하면 좋을 듯 싶다.

김덕용 필진페이지 +