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문재인 대통령 취임 직후인 2017년 8월, 정부는 ‘병원비 걱정 없는 든든한 나라’를 위한 ‘건강보험 보장성 강화대책’을 발표했다. 한 마디로 요약하면 ‘미용·성형’등을 제외한 모든 의학적 비급여를 건강보험으로 급여화한다는 것이다.
건강보험의 보장성을 더해주고 그동안 비급여의 고액으로 지급해야 했던 의료비 지출을 전면적으로 국가가 보장해준다는 것이 골자다. 주요 내용을 살펴보면 △비급여의 급여화 △취약계층 의료비 경감 △의료안전망 강화 등 3개 축을 통해 건강보험의 보장성을 강화하겠다는 취지다.
이미 전 국민이 가입해 있는 국가 건강보험의 보장 범위를 보다 확대하는 내용을 골자로 하는 문재인케어는 국민의료비 부담을 낮추고 국가의 책임을 강화하겠다며 의료의 공공성을 강조한 것이 핵심이었다. 하지만 정부출범후 5년이 지나나 ‘공공성 강조’는 ‘포퓰리즘 의료정책’으로 전락하고 말았다는 평가가 적지 않다.
‘건강보험재정 악화’ ‘저부담·저수가·저보장 정책 기조성 제고’ ‘보장성 강화와 포괄수과제의 적용범위 확대에 의한 비용절감’이 의료서비스의 질을 떨어뜨리는 결과를 초래했다는 지적이다.
이에 반해 새롭게 취임한 윤석열정부는 다른 관점으로 관련정책을 내세우고 있다. 사회공공 의료 부문과 정부 보장성 부문이 완벽하게 분리돼 있는 점도 두드러진 차이점의 하나다. 110대 국정과제에 담긴‘윤석열 케어’의 핵심은 △예방적 건강관리 강화 △바이오·디지털 헬스 글로벌 중심국가 도약 △필수의료 기반 강화 및 의료비 부담 완화 △감염병 대응체계 고도화 등으로 집약된다.
‘공공의료의 강조’도 필요하지만, 의료인프라의 확충과 기초 의료서비스 제공에 집중하겠다는 포부를 내비친 것으로 풀이된다. 이 같은 다짐에는 시대적 배경도 한몫했다. 햇수로 3년간이나 팬데믹코로나 국면이 이어지면서 공공의료 확충은 거스를 수 없는 시대적 과제로 자리잡았다.
윤 정부는 필수 공공의료 인력과 인프라를 강화해 언제 어디서든 모든 국민의 생명을 지킬 수 있는 지역완결형 의료체제를 구축한다는 청사진을 제시했다. 실제로 2020년 말을 기준으로 우리나라 전체병상 가운데 공공병원의 비율은 5.4%, 전체병상 수 중 공공병상 비율은 9.7%에 그치는 것으로 나타났다. OECD 회원국 평균 공공병원 비율이 55.2%, 공공병상 비율이 71.6%이라는 점을 고려할 때 약 10분의1 수준에 불과하다는 얘기다.
이 때문에, 윤 정부는 공공의료 인프라 확충과 함께 공공정책수가제를 도입해 민간병원이 공공의료 역할을 하도록 측면 지원하겠다는 취지를 갖고 있다. 또한, 지역 간 의료 불균형 문제를 해소하기 위해 지역 국립대병원과 상급종합병원의 공공성을 강화해 의료의 수도권 쏠림을 막겠다는 정책도 눈에 띈다.
‘포퓰리즘 의료정책’으로 전락해버린 ‘문재인 케어’
문재인케어는 요즘 집중포화 대상이 되고 말았다. 보장성 강화 부문의 성과는 부풀려졌다. 구체적으로 들여다보자. 2017년 8월9일 문재인 대통령은 서울성모병원을 방문한 자리에서 앞으로 5년간 30조 6000억 원을 투입해 미용·성형 등을 제외한 모든 의학적 비급여를 국민건강보험에서 보장하겠다는 계획을 발표했다.
2022년까지 MRI, 초음파 등 치료에 필수적인 비급여는 모두 급여 또는 예비급여를 통해 급여로 전환하겠다는 의지를 밝힌 것이다. 3800여 개의 비급여 항목에 단계적으로 건강보험을 확대 적용하는 정책이다. 사실상 비급여를 모두 정부가 통제할 수 있도록 하겠다는 목표를 제시한 셈이다.
‘비급여’란 건강보험의 혜택을 받지 않고 개인이 전액으로 부담하는 금액으로, 항목마다 병원별로 차이가 있다. 반면 급여는 국민건강보험공단에서 부담하는 공단부담금을 제외한 본인 부담금을 지급하면 되므로 부담이 훨씬 덜하다. 의료계 인력들은 고질적 저수가에 해당하는 급여 부분을 비급여로 메꾸며 재정 균형을 맞춘 병·의원 운영을 해 왔는데, 이의 급여화 탓에 고질적 저수가에 시달리던 의료 가격결정권이 통제를 당하니 반기를 들 수밖에 없는 상황으로 내몰리게 됐다는 것이다.
실제로 문재인케어 정책을 발표한 직후 의료계는 거세게 반발하며 대규모 집회를 이어갔다. ‘건강보험 보장성 강화 반대’라는 구호를 외치며 집회에 참가한 의사들은 “정부는 비급여의 전면 급여화에 투입되는 문재인 케어의 재정 상황을 구체적으로 제시하고 의사 적정수가를 보전하는 대안을 내놓아야 한다”고 목소리를 높였다.
집회에 참여한 의사들은 “정부는 비급여의 전면 급여화에 투입되는 문재인 케어의 재정 상황을 구체적으로 제시하고 의사의 적정수가를 보전하는 대안을 내놓아야 한다”고 역설했다. 의사들은 구체적으로 △비급여 항목 급여화 하면 막대한 추가예산 필요 △5년 이후의 대안 부제 △종별 의료기관 전의 시술 종류와 시장 규모도 아직 파악이 되지 않았다고 지적했다.
당시 김기범 대한내과의사회 보험자문이사는 “건강보험급여율은 정부의 일반재정을 확대하고, 공적보험의 재정부담을 줄여, 가계직접부담률을 줄이는 정책을 시행함으로써 국민의 부담을 줄이는 방향으로 실현해야 한다”며 “건강보험급여율 70% 보다 중요한 것은 의료보장이 필요한 환자를 보호하는 것. 비급여관리는 그 다음”이라고 단언했다.
국민건강보험이 가지고 있는 근본적 ‘저수가’ 문제가 해결되지 않은 상황에서 ‘금액’과 관련한 ‘급여부분’의 수술만 하는 것은, 결코 의료계 전반의 문제 해결이 될 수 없다는 점을 비판한 것이다.
그럼에도 당시 보건의료계는 문재인케어를 밀어붙였다. 이들은 ‘한국은 건강보험이 적용되지 않는 비급여의 비중이 높고, 가계에 직접부담 의료비 비율이 OECD 평균인 19.6% 대비 36.8%로 멕시코(40.8%) 다음으로 높은 수준을 보여 국민이 직접 부담하는 의료비가 선진국보다 매우 높은 수준을 보이고 있다’고 강조했다.
의료비 부담이 높으니, 이를 국민건강보험 보강을 통해 해결하자는 주장을 편것이다. 전임 박근혜정부의 건강보험 보장성 확대 정책 추진에도 건강보험 보장률이 60% 초반에 정체돼 국민이 체감하는 효과는 미미했다면서 보수정권에서도 추진됐던 정책이라는 점을 상기시켰다.
하지만 조사 결과는 절망적이었다. 국민건강보험공단이 지난해 12월 발표한 ‘2020년도 건강보험환자 진료비 실태조사’에 따르면 문정부 4년 간 문재인케어에 2조원이 넘는 재정을 투입했지만, 건강보험 보장률은 2.6%p 오르는 데 그쳤다. 임기내 보장률 70% 목표 달성도 이뤄내지 못한 것이다. 사실상의 ‘실패’임이 드러난 셈이다. 비급여 부담률은 2020년 대비 0.9%p 감소한 15.2%로 나타났다.
여기에 더해 서민부담은 더 높아졌다. 코로나19 국면에 소상공인 및 자영업자 등이 운영타격을 입은 가운데, 급등한 건강보험금 지출은 가계운영에 큰 부담이 될 수밖에 없었다. 충청북도의사회 박홍서 회장은 인터뷰에서 4년간 문재인케어를 평가하며 “의료취약계층과 희귀질환환자, 그리고 위중한 환자 등 집중적 지원이 필요한 곳은 막상 도움을 못줬다”라며 “우선순위는 고려하지 않고, 의료쇼핑을 조장하는 전형적인 포퓰리즘이며, 재정적자를 유발하는 핵폭탄급 정책이라고 생각한다”라고 날을 세웠다.
‘비급여 항목, 정부보장 더해지니 의료쇼핑 비일비재’
보건복지부와 국민건강보험공단은 문재인 케어의 주요 성과를 자화자찬하는 데 주력하는 모습을 보이기도 했다. 지난해 말 이들 부처에서 발표된 ‘문재인 케어 주요 성과’를 보면, 2018년부터 지난해까지 총 3700만명이 약 9조2000억원의 의료비 경감 혜택을 받았다고 선전했다. 자화자찬에는 볼멘소리가 터져 나왔다.
지난해 10월 서정숙 국민의힘 의원은 15일 국민건강보험공단·건강보험심사평가원을 대상으로 진행된 국정감사에서 “문재인케어는 혜택을 받는 사람의 수에 너무 집중해 퍼주기식 포퓰리즘 매표행위와 일맥상통한다”며 “건강보험 재정은 한정적이기 때문에 보험재정지출의 우선순위가 필요하다”고 꼬집었다. 실제 통계를 보면 2018년과 2019년에 건강보험 급여 지출이 급격히 증가했고, 2018년에는 건보 지출이 최초로 60조를 넘어섰다.
이종성 국민의힘 의원은 같은 시기에 열린 ‘문재인 케어 4년’을 회고하며 “중증희귀질환 약제에 대한 접근성은 오히려 후퇴했다”고 밝혔다. 2016년 중증질환심의위원회에서 급여확대가 논의된 약품 수는 20건이었으며 실제 등재 약품 수는 19개로 등재율이 95%에 달했다. 헌데, 2020년에는 36개 약품 중 20개(55.6%)로 등재율이 40%가량 줄었다는 것이다.
한편으로 향후 문재인케어의 공공의료보장정책은 노선 변경이 불가피할 것으로 관측된다. 보건복지부 장관으로 지명된 김승희 후보자는 20대 국회의원 시절 ’문재인 케어‘ 비판에 앞장섰던 인물이다. 그가 장관으로 임명되면 이전 정책을 대대적으로 뜯어고칠 가능성이 높아 보인다. 건강보험은 보장성 강화보다는 재정 안정성에 방점을 찍을 것으로 관측된다.
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