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금융감독원이 보험업계와 함께 실손보험 사기를 ‘대표적 민생침해 금융범죄’로 규정하고 무관용 원칙을 앞세운 강경 대응 기조를 재확인했다.
금감원은 5일 오후 보험사기 대응조직(SIU) 담당 임원 간담회를 열고, 올해 보험사기 주요 업무 추진 계획과 소비자 권익 보호 관점의 조사 방향, 내부통제 강화 방안 등을 집중 논의했다.
이번 간담회에는 특히 금융감독원이 ’25년 보험사기 방지 경진대회’에서 수상한 보험사기 적발 우수사례 등을 공유했다.
모발이식·필러 등 고가의 미용시술을 도수·무좀치료 등의 치료행위를 한 것처럼 서류를 조작하거나 질병으로 치아치료를 했지만 상해사고인 것처럼 조작해 보험금을 편취한 수법 등이 나왔다. 고가 비급여 비만치료제가 확산되자 “실손으로 충당할 수 있다”며 환자를 유인·권유하는 사례도 포착했다. 금감원은 악의적 보험사기에 대해선 무관용 원칙을 적용하겠다고 못박았다.
금감원이 밝힌 보험사기 조사의 초점은 실손보험과 자동차보험이다. 금감원은 피부미용 시술처럼 실손 미보장 항목을 실손으로 처리하려고 진료기록부를 허위 발급하는 행태가 계속 나타난다고 보고, 실손 보험사기 근절을 최우선 목표로 상시·기획조사를 강화하기로 했다. 금감원은 보험사기 알선·유인행위 조사까지 강화하겠다고 했다.
실손 보험사기는 ‘특별 신고·포상’을 진행한다. 지난달 12일부터 시작해 3월 31일까지 신고 접수를 받는다. 신고 대상은 전국의 실손 보험사기 의심 병·의원, 의사, 브로커 등이다. 포상금은 병·의원 관계자가 신고할 경우 최대 5000만 원, 브로커 신고 최대 3000만 원, 환자 등 이용자 신고 최대 1000만 원 선이다. 금감원은 제보가 조사·수사로 빠르게 이어지도록 하면서 제보자 신원을 철저히 보호하겠다고 밝혔다.
자동차보험 사기 역시 ‘빈틈없는’ 대응을 예고했다. 가해자·피해자 공모 고의사고, 음주운전 은폐 같은 유형이 선량한 운전자에게 직접 피해를 준다는 점을 들어 신속 조사·적발을 추진한다. 동시에 소비자 피해구제도 병행한다.
금감원은 자동차 보험사기로 인해 부당하게 할증된 보험료를 적극 환급하는 방향을 업계와 논의했고, 손보사가 피해사실과 구제 절차를 안내한 뒤 할증보험료를 돌려주는 절차를 강조했다.
금감원은 ‘선의의 피해자’를 보호하는 조사 원칙도 전면에 세웠다. 최근 보험사기가 의료·보험 지식을 가진 의료인·설계사 등이 선의의 환자를 유인해 연루시키는 방향으로 진화하면서, 환자가 허위 청구를 인지하지 못한 채 보험사기에 연루되는 경우가 있다고 봤다.
금감원은 비자발적으로 연루된 환자에 대한 조사를 합리화할 필요가 있다고 밝혔다. 반대로 보험사가 보험사기 조사 명목으로 합리적 사유 없이 보험금 지급을 지체하거나 거절·삭감하는 일도 경계했다.
예방 홍보도 강화한다. 금감원은 연령대별 맞춤형 콘텐츠로 보험사기 대응요령을 알리고, 자동차 고의사고 다발지역에 진입할 때 내비게이션 음성안내 서비스를 확대하는 방안을 추진한다.
“남들도 다 하는데”라는 인식 대신 “보험사기는 반드시 적발된다”는 메시지를 생활 속에서 반복 노출하겠다는 구상이다. 금감원은 앞으로도 보험업계뿐 아니라 수사당국·보건당국과 협력체계를 강화해 보험사기에는 예외 없이 강력 대응하겠다고 밝혔다.
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