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별일 아니라고 생각한다. 큰 죄의식 없이 누구나 하는 것이기에 도덕적 해이라 생각하지도 않는다. 실손보험 청구를 위한 진료 및 치료가 그렇다는 말이다. 실손보험이 이젠 5세대까지 나왔다. 궁극적 취지는 과잉진료의 온상이 된 일부 비급여 진료에 대한 엄격한 보상 잣대를 만들고 보험회사의 손해율을 낮추고자 하는 것. 더불어 과잉진료가 곧 건강보험공단의 적자로 연결될 수 있는 만큼 과잉진료로 의심되는 상황들을 진지하게 지켜보겠다는 의도도 포함되어 있겠다. 하지만 아직도 1,2세대 실손보험 가입자에 대한 해법을 찾지 못했고 5세대 실손보험이 보상과 관련하여 분명 기존 실손보험 대비 불리한 점들이 있다고 할지라도 또다른 사각지대가 생길 수도 있기에 개인적으로 우려가 된다.
현장에서 지난 16년 남짓 보험설계사로서 업무를 봐오며 가장 질문을 많이 받는 것이 있다면 단연 실손보험 청구 대상이 되는지 확인하는 내용이다. 그리고 그 질문들이 어느 순간 부터는 “병원에서 실손보험 청구가 가능하다고 이야기하였다”로 변하였고 이제는 “실손보험 청구를 할 수 있게 해준다”고 말하는 분들도 정말 많아졌다. 물론 모든 사례가 그런 것은 아니다. 대표적인 것들로 위 또는 대장 내시경, 자궁초음파, 갑상선 초음파, 아토피 로션 처방, 근골격계 질환 입원 추천 후 치료하는 방식 등이 해당된다. 불과 지난주만 하더라도 한 고객분께서 실손보험이 몇 세대 가입 중이냐 물으며 병원 측에서 입원하면서 도수치료, 체외충격파 치료 등을 병행하면서 쉬게끔 해준다고 이 치료를 받아도 문제없냐고 문의했다. 이게 현실인데 바뀔 수 있을까.
당장 5세대 실손보험이 나온다 해도, 일단 기존 실손보험 가입자의 경우 충분히 과잉진료를 받을 수 있다. 가입자 입장에서는 병원에서 시키는 대로 한다고 말하면 그만이다. 솔직히 실손보험이 있어서 치료받는다고 하는 경우가 많다. 필자의 고객들만 하더라도 허심탄회하게 이야기를 나누다 보면 솔직하게 인정한다. 병원이 너무한 것 같다는 말도 한다.
수익을 창출해야 하는 병원도 이해되지만 도수 치료 몇십 회 또는 백 회가 넘어가는 경우도 있고, 체외 충격파 치료를 몇 년 동안 꾸준히 받는 분들도 있다. 매년 위 또는 대장 내시경 검사 할 때마다 질병코드 받아 실손보험 혜택 받는 분도 많다. 근종 하나 없지만 생리 불순(부정출혈), 원발성 월경통 등으로 진단 코드 받아 주기적으로 자궁 초음파를 하시는 분들도 있다. 육아에 지쳐 쉬고 싶은데 입원도 시켜주니 단 2,3일이라도 아이 맡기고 손목, 팔꿈치, 어깨, 허리 아픈 곳들 종합적으로 치료받고 싶어서 입원하기도 한다.
근본적인 문제 해결은 어려울 것이다. 다만 조금이라도 과잉진료를 줄이려면, 실손보험의 개정과 더불어 일부 병원들의 모니터링 시스템을 강화해야 한다. 과잉 또는 허위진료와 관련해 신고 포상제도가 있는 것으로 알지만, 많은 분이 모르는 게 현실이다. 대대적으로 홍보하고 경각심을 갖게 해야 한다. 강력한 제재로 몸살은 한 번 앓겠지만, 그래야 과잉진료를 줄이는 토대를 마련할 수 있다.
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